מבנה שוק ביטוח הבריאות בישראל קיימים 3 רבדים לביטוחי הבריאות בישראל-
- רובד בסיסי- ביטוח בריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- שב"ן- שירותי בריאות נוספים( של קופות החולים).
- ביטוח בריאות פרטי.
מהו חוק ביטוח בריאות ממלכתי?
חוק משנת 1995 אשר קובע סל שירותים בסיסי ומכסה את כל תושבי המדינה. בהתאם לחוק, קופות החולים מספקות את השירותים הרפואיים, בפיקוח משרד הבריאות. מימון סל השירותים הוא באמצעות מס בריאות שמשלם כל עובד, כאחוז משכר העבודה. השלמת התקציב ממומנת ע"י המדינה ובאמצעות השתתפות עצמית של המבוטחים. תחומי הפסיכיאטריה, רפואה מונעת והגריאטריה הם באחריות משרד הבריאות ולא קופות החולים. הפרוצדורות והמימון נקבעים ע"י ועדות, כמו גם סל התרופות. לפי לשון החוק- שירותי הבריאות יסופקו בהתאם למקורות המימון של כל קופה באיכות סבירה, פרק זמן סביר ובמרחק סביר. חלוקת המקורות בין הקופות השונות תעשה בהתאם לנוסחת הקפיטציה- מספר המבוטחים בכל קופה וגילם.
מהו השב"ן?
תושבים אשר מעוניינים לרכוש כיסויים נוספים אשר אינם מכוסים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי, יכולים לרכוש אותם במסגרת ביטוחים שמוצעים ע"י קופות החולים.
כל תושב זכאי לרכוש כיסוי מסוג זה ללא קשר למצבו הבריאותי.
הכיסויים העיקריים שניתנים במסגרת השב"ן- בדיקות הריון, יעוץ דיאטני, השתתפות באביזרים שונים( משקפיים, מדרסים וכו'), רפואה משלימה, התפתחות הילד ועוד.
כיסויים אלה משפרים את מצבו הביטוחי של הרוכש אותם אך אינם נותנים מענה לקטסטרופות הרפואיים.
מהו ביטוח בריאות פרטי?
ביטוח אשר מספק למבוטחים בו מימון לשירותי בריאות הכלולים בו, לרבות הקטסטרופות הרפואיות אשר רובן אינן כלולות ברבדים הבסיסיים, דוגמת-
- כיסוי מלא להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
- תרופות מחוץ לסל הבריאות
- ניתוחים פרטיים בחו"ל
- ניתוחים פרטיים בארץ
מדוע יש צורך בביטוח בריאות פרטי?
ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל היא מהנמוכות בעולם המערבי ובין מדינות ה OECD. גם ביטוחי השב"ן שמציעות קופות החולים מוגבלים מאוד בכיסויים הכלולים בהם ואינם נותנים פתרון.
הסיבות העיקריות לרכישת ביטוח בריאות פרטי-
- הגנה מפני הקטסטרופות שאינן מכוסות בביטוח שמוצע ע"י קופת החולים מלא, אלא חלקי ביותר.
- כיסוי מלא ומקיף
- שליטה מלאה בתהליך
- האפשרות לבחור רופא/ מנתח/ מוסד רפואי
- שימוש בטכנולוגיות המתקדמות ביותר
- זמינות גבוהה וקיצור תורים
- הרופאים הטובים ביותר
- פתרון לבעיות המתמשכות והתחלואות של מערכת הבריאות הציבורית
- אי תלות באישורים של וועדות למיניהן
- האפשרות "לישון בשקט"
- דאגה לך וליקרים לך
איזה נספחים קיימים והאם כדאי לרכוש אותם?
לביטוח הבריאות הפרטי "ריידרים"( נספחים וכתבי שירות) רבים אשר משווקים באגרסיביות ע"י זאת בהתאם לצרכים הספציפיים של כל מבוטח ולאיזון בין עלויות מצד אחד ומתועלת אפשרית חברות הביטוח השונות ויש לברור בקפידה האם יש כדאיות וצורך אמיתי ברכישתם. בעתיד מנגד.
נספחים וכתבי שירות בולטים-
- נספח אמבולטורי – יש שיגידו שהדרך הטובה ביותר לטפל במחלות היא גילוי מוקדם שלהן. נספח זה נותן מענה להתייעצויות עם רופאים, בדיקות אבחנתיות כגון בדיקות רנטגן, אולטרה סאונד והדמיה (T, PET C.T ,MRI), סקר מנהלים, סל הריון מורחב.
- מחלות קשות – תשלום סכום ידוע וקבוע מראש במקרה של גילוי מחלה קשה מבין רשימת מחלות, ואשר מטרתו היא לעזור בהתמודדות הכלכלית של התא המשפחתי בעת בילוי.
- רפואה משלימה- מגוון טיפולים אלטרנטיביים כתוספת לרפואה הקונבנציונלית, להקלה על כאבים מסוגים שונים ותופעות לוואי, דוגמת- שיאצו, רפלקסולוגיה, דיקור סיני, עיסוי רפואי, פרחי באך, הומיאופתיה, כירופרקטיקה ועוד
נספחים וכתבי שירות נוספים- התפתחות הילד, רופא מלווה, יעוץ פסיכולוגי, תאונות אישיות, פיצוי בגין ימי אשפוז ועוד.
האם קיימת חפיפה בין הביטוח של קופות החולים ובין ביטוח בריאות פרטי?
קיימת חפיפה בפרק אחד ויחיד- ניתוחים בישראל. פועל יוצא מכך הוא שלמעשה יש כאן עלות שמשולמת לשני גופים שונים על כיסוי דומה- קופת החולים וחברת הביטוח. לקוחות להם ביטוח משלים דרך קופת החולים יכולים לחסוך עלויות ולרכוש ביטוח שנקרא " משלים שב"ן " בכל אחת מחברות הביטוח. מדובר בחסכון של כ 20% בעלויות הביטוח. לעיתים אף יותר. המשמעות הפרקטית היא שעל המבוטחים למצות את זכויותיהם מול קופות החולים ורק לאחר מכן לתבוע את חברת הביטוח. מול היתרון הבולט של חסכון בעלויות קיים חסרון אחד והוא התנהלות מול שני גופים ובירוקרטיה עודפת. מעבר לכך אין כל הבדל בין שני סוגי הביטוחים.
איך מתבצע תהליך התביעה מול חברת הביטוח?
- בדיקת זכאות- האם הכיסוי הנדרש קיים בפוליסה הקיימת
- בחירת נותן השירות( רופא/ מנתח וכו')
- בדיקת אופן מתן השירות ומיקומו
- בדיקה האם נמצא בהסדר מול חברת הביטוח/ קופת החולים
- קבלת התחייבות מחברת הביטוח
- מילוי טופס תביעה
- בדיקת סטטוס תביעה מול חברת הביטוח
איך מחליטים באיזה ביטוח לבחור?
- צורך ספציפי של כל מבוטח באשר הוא
- חברת ביטוח עם רפרטואר טוב ומוכח בתשלום תביעות
- מצב בריאותי
- מצב כלכלי
- עלויות
- הנחות שניתנות על העלויות הסטנדרטיות בהתאם להסדר של סוכן הביטוח מול חברות הביטוח השונות
למה Integrity?
- פעילות מול כל חברות הביטוח ולא מול חברה ספציפית
- מייצגים את האינטרס שלך ולא של חברת הביטוח
- בחינת תיק הביטוח הקיים והמלצות לשיפור
- העלויות הנמוכות ביותר שניתן להשיג בכל רגע נתון
- ביטול כפל ביטוחי
- יתרון לגודל מול חברות הביטוח
- בקרה ופיקוח
- שקיפות
- טיפול בתביעות מול חברת הביטוח (לא עלינו)